哈佛大学公共卫生学院中国行动计划主任、清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立认为，《实施方案》中确定的2009年到2011年的五项重点改革任务，每一项都面临着挑战。他提醒，相关部门应清醒认识到所面临的问题，并且，积极鼓励多元化试点，惟有如此，方可实现目标。

　　刘远立用三个标准来评价一项公共政策：一是政策目标的可测量性；二是政策措施的可操作性；三是政策实施的有效性。用这三个标准来衡量医改近期五大重点实施方案，其中，有三项措施的重要影响是可以期待的：第一项，加快推进基本医疗保障制度建设；第三项，健全基层医疗卫生服务体系；第四项，促进基本公共卫生服务逐步均等化。不过，另外两项的可测量性、可操作性、有效性，还不是十分清楚。

　　要想成功实施这五大改革，就要清醒地认识到所面临的主要问题，认真地寻找有效的解决办法，刘远立表示：“正因为我们尚未找到许多操作层面问题的答案，才要更加重视未来三年试点工作的针对性(针对难点问题)、创新性(鼓励各地勇于探索，广泛开启社会各界的智慧大门)、科学性(对于试点的结果作出客观、科学的评估，而且一定要先设计好评估指标，再收集基线调查数据)。”国际国内的大量经验都证明：只有充分重视并鼓励多元化、多样化试点工作，才能在此基础上“以点带面”，积极推动全国范围内的医改，从而建立起覆盖全民的公平、高效的基本医疗卫生制度。

　　刘远立指出，这五项改革存在下列五大重点、难点问题：

　　第一，如何改革基本医疗保障制度的支付方式？

　　国际经验证明：按项目付费是导致医疗费用上涨过快的重要原因。因此，加快推进基本医疗保障制度建设的主要任务之一是，改变我国目前按项目付费作为主要付费方式的局面。付费方式改革的核心目标是，让供方不再从过多提供不必要的医疗服务中获利。

　　他建议，无论是按病种付费，还是按人头付费，新的付费方式都需要界定供方在成本控制上的责任与风险分担。鉴于各种不同付费方式的优缺点以及实施条件的不同要求，应当鼓励各地方在试点过程中，大胆创新、科学评估，探索出一套有中国特色的付费方式“组合拳”。

　　第二，如何界定和规范基本药物的使用？

　　刘远立提出，关于建立国家基本药物制度的改革，实施中的主要问题是，如何界定和推行“基本药物”目录。如果界定“基本药物”的主要手段是针对常见病、多发病使用的药品，运用成本—效果原则来筛选，会不会与基本医疗保障制度强调的“保大病”的基本原则发生冲突？因为价廉的药，很多人能支付得起，恰恰是一些效果好、临床必需、价格昂贵的药，病人负担不起，因此，需要医疗保障制度的帮助。

　　此外，他指出，如果对不同级别的医疗卫生机构基本药物使用率作出硬性规定(特别是规定公立基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物)，面对中国区域之间、人群之间的巨大差异，是否会由于机械地执行基本药物制度的有关政策，而使“看病难”的问题更为严重？

　　第三，如何提高基层医疗卫生服务体系的水平和信誉？

　　消费者是否使用基层医疗卫生机构，除了方便和价格因素，主要取决于对它们服务的信任程度。刘远立说，“现在，老百姓动不动就往大医院跑，就是担心基层医疗卫生机构缺乏鉴别诊断与及时处置的能力，甚至在转诊过程中延误了最佳干预时机。”

　　他认为，不断提高基层卫生水平和服务利用率的最有效方式是，建立起医疗资源的纵向整合、区域医疗中心与基层卫生机构紧密协作的机制。他注意到：在《意见》中有关于医疗资源纵向整合的内容，但在《实施方案》中却只字未提。“孤立地搞基层卫生机构的硬件和软件建设，效果是有限的。”

　　第四，如何有效地发挥医疗机构的预防保健职能？

　　刘远立认为，医疗机构毕竟是大家接触最多、掌握人群健康状况动态信息最广的地方。同时，医务工作者应该而且完全可以在有病早治、无病早防、树立健康的生活方式等方面，成为服务对象的良师益友。

　　然而，由于传统的医学模式的束缚、医务工作者职业道德教育的缺乏、体制机制上的不健全等原因，除防保科室外，医疗机构的其他科室基本上是“只看病，不见人”，严重忽视了预防保健的职责。不仅如此，很多医生本身也没有起到健康生活方式的榜样作用。这种局面不改变，要真正实现加强对严重危害人民健康的各种疾病的监测、控制、预防，提高人民群众健康水平的目标，就很困难。

　　第五，如何保证公立医院落实其“公益性”？

　　新医改方案十分强调“公共医疗卫生服务的公益性”。从公立医院的角度来看，保持“公益性”意味着不以赢利为主要目的，不赚钱的项目照样开展，付不起医药费的穷人照样服务。关键问题在于，谁来为“公益性”埋单？

　　在政府向公立医院投入有限的情况下，指望公立医院能够自觉自愿地维护其公益性是不现实，也是不可持续的。在实现全民医保覆盖之前，困扰医院“公益性”的主要瓶颈是如何有效解决“医疗欠费”问题。另外，随着“多点执业”的合法化，会不会影响公立医院医生的“主业”，出现人才外流的情况？有关部门应对此未雨绸缪。

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